ОБЩЕЕ
На долю геморрагического инсульта приходится около 15% всех случаев острых расстройств мозгового кровообращения. В последнее время отмечается увеличение количества этой патологии, что, по всей видимости, связано с возрастанием числа больных с артериальной гипертензией и нерациональной ее коррекцией.
Несмотря на то, что геморрагический тип инсульта встречается в четыре-пять раз реже, чем ишемический, смертность при нем значительно выше: почти треть больных погибает уже в острый период, а еще примерно 15% – к концу первого года.
Эта патология, в зависимости от причины, ее вызвавшей, может встречаться практически в любом возрасте, даже у детей. Однако пик заболеваемости приходится на возраст 45–50 лет и старше.
Обычно мозговые кровоизлияния совершаются по типу образования гематомы. Реже возникает пропитывание кровью мозговой ткани (диапедезное кровоизлияние).
ПРИЧИНЫ
Этиологическим фактором, приводящим к развитию геморрагического инсульта, может быть какое-либо патологическое состояние, сопровождающееся изменениями структуры сосудистой стенки, а также реологии крови.
Основные причины развития геморрагического инсульта:
- Артериальная гипертензия разной этиологии.
- Амилоидоз с поражением сосудов (ангиопатией).
- Интракраниальные аневризмы.
- Сосудистые мальформации головного мозга, например, артериовенозные или кавернозные.
- Аномалии строения сосудистой системы головного мозга, например, синдром Нисимото.
- Некоторые врожденные и приобретенные болезни кроветворной системы.
- Васкулиты различного происхождения.
- Аутоиммунная патология соединительной ткани.
- Нарушения коагуляции при применении некоторых медикаментозных препаратов (антикоагулянтов, дезагрегантов и т. д.).
- Злоупотребление алкоголем, некоторыми наркотическими веществами.
Иногда явную причину возникновения геморрагического инсульта установить не удается.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Геморрагический инсульт классифицируется, главным образом, по локализации патологического процесса и временному интервалу периодов развития геморрагического инсульта .
По локализации внутричерепного кровоизлияния:
- Паренхиматозный (интрацеребральный). Почти 90% таких кровоизлияний находятся супратенториально (в больших полушариях мозга). Остальные 10% локализуются в структурах задней черепной ямки, обычно – в мозжечке и стволе головного мозга (главным образом в Варолиевом мосту).
- Оболочечный. Может быть субарахноидальным, субдуральным или эпидуральным.
- Вентрикулярный.
- Смешанный – одновременно поражается вещество мозга и оболочки и/или желудочки.
По времени течения заболевания:
- Острейший период – первые пять суток.
- Острый период – с шестых суток до третьей недели.
- Ранний восстановительный период – от 3 недель до 6 месяцев.
- Поздний восстановительный период – от полугода до двух лет.
- Период стойких остаточных явлений – свыше двух лет.
СИМПТОМЫ
Для всех локализаций кровоизлияния при геморрагическом инсульте характерно внезапное начало, обычно без предвестников, а также наличие двух групп симптомов: локальных и общемозговых.
Основные проявления интрацеребрального кровоизлияния:
- Обычно развитию паренхиматозного кровоизлияния сопутствует значительное повышение артериального давления.
- Ведущим признаком является интенсивная головная боль, сопровождающаяся головокружением. Нередко возникает тошнота и неоднократная рвота.
- Обязательно присутствует прогрессирующее угнетение сознания – от легкой оглушенности до комы.
- Перед развитием нарушения сознания часто возникает короткий период психомоторного возбуждения.
- Подкорковые кровоизлияния могут сопровождаться развитием эпилептиформного приступа.
- Быстро развиваются различные очаговые (локальные) симптомы, тяжесть которых зависит от месторасположения и объема кровоизлияния.
- Типичными очаговыми поражениями являются гемипарезы, расстройства речи и чувствительности. А при вовлечении в патологический процесс лобных долей присоединяются нарушения памяти и поведения.
- При массивных кровоизлияниях или при поражении глубинных структур мозга нарастают явления стволовой симптоматики – глубокие расстройства сознания и функций жизнедеятельности.
- При прорыве кровоизлияния в желудочки быстро развивается коматозное состояние, появляются судороги, менингеальные и стволовые проявления, гипертермия.
Наиболее тяжелыми при паренхиматозных кровоизлияниях считаются первые две-три недели от начала инсульта. Тяжесть состояния в этом периоде обусловлена, помимо наличия самой гематомы, прогрессирующим отеком мозга.
К концу первого месяца выраженность общемозговых синдромов снижается, а доминирующими становятся очаговые поражения, которые и определяют дальнейшее течение заболевания и степень инвалидизации больного.
Основные проявления субарахноидального кровоизлияния:
- Характеризуется появлением внезапной разлитой головной боли, возникающей по типу «удара». Часто отмечается ощущение «растекания горячей жидкости» в голове.
- Головную боль практически всегда сопровождают тошнота и рвота.
- Потеря сознания носит кратковременный характер. Длительное бессознательное состояние свидетельствует о сочетании субарахноидальной локализации кровоизлияния с другой, например, желудочковой.
- Быстро развиваются менингеальные симптомы, которые затем могут выявляться достаточно долгое время: от нескольких дней до трех-четырех недель в зависимости от объема кровоизлияния.
- Очаговые симптомы при этом типе кровоизлияния отсутствуют. Их появление свидетельствует о сочетанной локализации инсульта.
- Параллельно с развитием менингеальных симптомов наблюдаются различные нарушения со стороны вегетативной нервной системы («вегетативная буря»).
- Обычно в момент субарахноидального кровоизлияния диагностируется повышенное артериальное давление. Механизм его развития носит компенсаторный характер.
- Нередко выявляется гипертермия.
- При обширных гематомах могут развиваться расстройства дыхания и сердечной деятельности.
Наиболее тяжелое течение у субарахноидальных кровоизлияний, причиной которых являются разрывы интракраниальных аневризм.
ДИАГНОСТИКА
Обследование лиц с подозрением на геморрагический инсульт – комплексное.
Алгоритм диагностики при геморрагическом инсульте:
- Сбор анамнеза. Выявляется точное время, скорость и последовательность формирования тех или иных патологических проявлений. Также определяются возможные факторы, способствующие возникновению инсульта (заболевания, вредные привычки и т. д.), включая наследственность.
- Клинический осмотр и физикальное обследование. Диагностируются нарушения функционирования различных органов и систем, неврологическая симптоматика. Для оценки выраженности неврологического дефицита часто применяются различные специализированные балльные шкалы.
- Лабораторное обследование. Включает в себя обязательные общеклинические анализы, биохимическое исследование крови и коагулограмму.
- Инструментальная диагностика. В настоящее время наиболее информативными в плане выявления очага кровоизлияния, а также сопутствующих изменений мозговой ткани признаны компьютерная и магнитно-резонансная томографии (КТ и МРТ). При диагностике субарахноидального кровоизлияния иногда производится люмбальная пункция.
- В случае выявления сопутствующей патологии проводится консультирование больного профильными специалистами.
ЛЕЧЕНИЕ
Все больные с подозрением на геморрагический инсульт должны быть в кратчайшие сроки госпитализированы в отделение интенсивной терапии неврологического стационара.
Методы лечения интракраниального кровоизлияния любой локализации подразделяются на консервативные и хирургические.
Главными целями лечения являются: восстановление нарушенных функций нервной системы и предупреждение рецидива инсульта.
Начинать терапию желательно в течение первых трех-шести часов с момента появления первых признаков инсульта.
Принципы терапии геморрагического инсульта:
- При признаках дыхательной недостаточности производится интубация с подключением аппарата искусственной вентиляции легких.
- Круглосуточный мониторинг основных витальных функций больного вне зависимости от его состояния.
- Коррекция повышенного артериального давления. Однако при этом необходимо избегать его резкого и значительного снижения.
- Ликвидация отека мозга и уменьшение внутричерепного давления.
- Антифибринолитическая терапия.
- Нормализация кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитного баланса.
- Коррекция нарушений осмолярности крови.
- Улучшение метаболизма мозговой ткани.
- Коррекция гипертермии и других вегетативных расстройств.
- Уменьшение проницаемости сосудистой стенки.
- Предупреждение и лечение спазма сосудов мозга.
- Проводится специальный уход за такими больными, профилактика возникновения пролежней, тромботических и инфекционных осложнений – пневмонии, цистита и т. д.
- Хирургическое лечение проводится по строгим и индивидуальным показаниям. При этом должны оцениваться все риски такого вмешательства. При интрацеребральном кровоизлиянии нейрохирургические операции проводятся обычно при объеме гематомы свыше 50 мл и доступном ее расположении (область мозжечка, височная или лобная доля и т. д.). При разрыве артериальных аневризм мозговых сосудов такие операции обычно проводят в течение первых суток.
- Восстановительное лечение. Включает в себя массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и т. д.
Продолжительность лечения в целом составляет три-четыре месяца. В некоторых случаях этот срок может быть увеличен до полугода и более.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Все проявления геморрагического инсульта и являются осложнениями кровоизлияния в ткань мозга и/или субарахноидальное пространство.
Исход заболевания зависит от месторасположения и объема гематомы, а также некоторых сопутствующих факторов (возраст заболевшего, состояние сердечно-сосудистой системы и т. д.).
К сожалению, достаточно частыми осложнениями все еще остаются высокая летальность и инвалидизация больных.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика геморрагического инсульта заключается в раннем выявлении и полноценной терапии патологических состояний, являющихся непосредственными причинами развития этого тяжелого заболевания.
Например, рациональная медикаментозная коррекция гипертонической болезни позволяет более чем наполовину снизить риск возникновения геморрагического инсульта у таких больных.
Не менее важным является ликвидация факторов риска, ведущих к формированию артериальной гипертензии и, соответственно, инсульта: вредных привычек, сахарного диабета и т. д.
ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ
При интрацеребральном кровоизлиянии прогноз, в основном, неблагоприятный. Более чем половина таких больных погибает от нарастающего отека и дислокации мозговых структур, а также рецидива кровоизлияния (встречается в 10–20% случаев). Из оставшихся в живых более чем две трети больных геморрагическим инсультом остаются инвалидами.
При субарахноидальной гематоме прогноз зависит от причины, вызвавшей заболевание. Так, при разрыве артериальной аневризмы отмечается высокая смертность больных и частое возникновение рецидива заболевания (более 60% всех случаев), особенно при отсутствии хирургического лечения этой патологии. При субарахноидальном кровоизлиянии другого генеза прогноз обычно более благоприятный.
Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter
Коарктация аорты – это тяжелый врожденный порок кровеносной системы человека, затрагивающий не само сердце, а крупнейший сосуд большого круга кровообращения....
Комментарии к статье
0