Инсульт

ОБЩЕЕ

Инсульт вследствие тромбообразования называют ишемическим, или инфарктом головного мозга (по аналогии с инфарктом миокарда).

Инсульт по причине разрыва сосуда и кровотечения из него именуют геморрагическим. Его варианты – внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияния.

Симптомы инсульта должны сохраняться более 24 часов. Если они регрессируют раньше, то такое состояние называется транзиторной ишемической атакой (ТИА), или преходящим нарушением мозгового кровообращения.

Факты об инсульте:

• По данным ВОЗ, инсульты случаются в 1.5-7.4 случая на 1000 населения, частота увеличивается с возрастом.
• Смертность от инсультов занимает третье место после онкологии и инфаркта миокарда.
• 70-80% перенесших инсульт становятся инвалидами.
• Соотношение ишемических и геморрагических инсультов составляет 4:1.

К инсульту традиционно относят инфаркт мозга (ишемический инсульт, возникающий по причине закупорки сосуда) и кровоизлияние в мозг или его оболочки (геморрагический инсульт, причина – нарушение целостности мозгового сосуда).

Отдельно выделяют транзиторные ишемические атаки или преходящие нарушения мозгового кровообращения, где симптоматика регрессирует до 24 часов, и малый инсульт – регресс симптоматики до 3 недель.

ПРИЧИНЫ

Непосредственной причиной инсульта является либо закупорка мозговых сосудов тромбом, либо нарушение целостности сосуда, его разрыв. Обычно этому способствует ряд факторов.

Факторы, провоцирующие развитие заболевания (контролируемые):

• повышенное содержание холестерина в крови, наличие атеросклеротических бляшек на стенках сосудов;
• повышенное артериальное давление (более чем 140/90 мм рт.ст.);
• повышенная вязкость крови, в том числе вследствие приема оральных контрацептивов;
• ряд заболеваний сердца, прежде всего, мерцательная аритмия;
• эндокринная патология и нарушение обмен веществ (сахарный диабет, ожирение;
• вредные привычки и образ жизни – алкоголь, курение, стрессы, малая физическая активность, неправильное питание (преобладание жирной, соленой и богатой легкоусвояемыми углеводами, глюкозой пищи);
• наличие в прошлом перенесенных инсультов и транзиторных ишемических атак;
• ряд заболеваний крови и сосудов.

Неконтролируемые факторы риска:

• пол (у мужчин частота возникновения инсультов несколько больше, с возрастом эта разница практически исчезает);
• возраст (1/3 инсультов переносят люди в возрасте до 60 лет);
• наследственная предрасположенность.

Избыток холестерина в крови откладывается на стенках сосудов в виде бляшек, просвет сужается, происходит замедление тока крови, что в совокупности с повышенной ее вязкостью способствует формированию тромба. При мерцательной аритмии хаотичное сокращение сердечной мышцы также провоцирует локальное тромбообразование. В результате полной или частичной закупорки сосуда происходит кислородное голодание и гибель нервных клеток, нарастает сначала внутриклеточный отек, затем общий отек мозга.

При истончении, снижении эластичности стенки сосуда (особенно в сочетании с повышением артериального давления, спазмом, при наличии аневризмы) происходит разрыв сосуда и пропитывание кровью участка головного мозга, формирование внутримозговой гематомы с отеком тканей по периферии очага.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В диагнозе указывается тип и причина инсульта, называется сосуд или пораженный артериальный бассейн и локализация (область мозга), упоминаются ведущие симптомы (в порядке их значимости).

Основные подтипы инсульта – ишемический и геморрагический, в последнем выделяют внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияния.

Стадии инсульта:

• острая (4-6 недель);
• ранняя восстановительная (до 6 месяцев);
• поздняя восстановительная (период от 6 месяцев до 1 года).

СИМПТОМЫ

Клинические проявления инсульта зависят от его типа, расположения и величины очага поражения.

Следует помнить о ранних симптомах, обнаружив которые у себя или у находящегося рядом с вами человека, следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Ранние признаки инсульта:

• онемение или парестезии (ощущение покалывания, «ползания мурашек») лицевой области или конечностей;
• мышечная слабость в руке и/или ноге;
• острая головная боль, напоминающая удар, без очевидных для этого причин;
• потеря сознания или заторможенность;
• расстройство речи – затруднение в произношении слов или в понимании того, что говорят;
• зрительные нарушения – ухудшение зрения на один или оба глаза, выпадение полей зрения;
• выраженное головокружение и нарушение координации.

Различают общемозговые и очаговые проявления инсульта.

Общемозговые - превалируют на ранних стадиях геморрагического и обширного ишемического инсульта. Включают различные степени нарушения сознания, гипертермию, нарушение дыхания (глубокое, хрипящее), снижение реакции зрачков на свет, недержание мочи, ослабление мышечного тонуса (приподнятая и отпущенная конечность падает как плеть), невосприимчивость к болевым и тактильным раздражителям. В этом состоянии невозможно без специальных методов визуализации головного мозга установить очаг и сторону поражения.

Через некоторое время, если состояние больного не ухудшается до критического, появляются очаговые симптомы, то есть нарушение функций конкретных мозговых структур в зависимости от локализации инсульта.

Наиболее часто встречающиеся очаговые симптомы:

• Паралич (отсутствие движений) или парез (снижение мышечной силы разной степени) одной или двух (чаще) конечностей.
• Нарушение функции черепно-мозговых нервов: лицевого – перекос половины лица ниже уровня глаза; подъязычного – девиация (смещение) языка в сторону, нарушение артикуляции - дизартрия; блуждающего и языкоглоточного – осиплость голоса, затруднение глотания (дисфагия).
• Расстройства чувствительности (снижение ее на пораженной половине тела) и рефлекторной сферы (повышение сухожильных рефлексов, появление специфических патологических рефлексов).
• Зрительные и глазодвигательные нарушения: выпадение полей зрения; косоглазие; двоение; опущение века; изменения размера зрачков и зрачковых реакций; паралич взора, фиксация взгляда в одну сторону.
• Нарушение речи, или афазия: моторная – нарушение произношения слов; сенсорная – непонимание обращенной речи; смешанная, или тотальная – непонимание обращенной речи и невозможность самостоятельной членораздельной речи. Центры речи у правшей находятся в левом полушарии. Речевым расстройствам часто сопутствуют нарушения чтения, письма, счета.
• Нарушение ориентации в пространстве; недооценка или отрицание имеющегося двигательного дефекта (анозогнозия); нарушение узнавания предметов на ощупь (астереогнозия).
• Нарушение координации, равновесия.
• Расстройства памяти и психоэмоциональной сферы: снижение критичности, галлюцинации, эйфория, плаксивость, психомоторное возбуждение.

Очаговые симптомы со временем обычно становятся менее выраженными или практически полностью регрессируют (при условии адекватного лечения и реабилитации). Так, речь может полностью восстановиться, а парез конечности из выраженного стать легким.

Клинические особенности разных видов инсультов

Ишемический инсульт:

Характерно постепенное развитие, часто имеются предвестники по типу транзиторных ишемических атак. Сознание обычно не нарушено, общемозговые симптомы слабо выражены, очаговые нарастают в течение от нескольких часов до 2-3 суток. Начало чаще в ночное время, во время сна, АД может быть в пределах нормы.

В 30% случаев встречается эмболия – закупорка мозгового сосуда оторвавшимся тромбом. Развитие бурное, вначале преобладают общемозговые симптомы, нарушение сознания.

Геморрагический инсульт:

Развивается внезапно, за что носит название «апоплектического удара», в период бодрствования, на фоне высокого артериального давления. Больной ощущает резкую головную боль, словно ударили по голове, мгновенно теряет сознание, падает, нарастают общемозговые симптомы, мышечный тонус сначала слабеет, затем повышается, позже появляется очаговая симптоматика.

Субарахноидальное кровоизлияние:

Причиной чаще всего является разрыв аневризмы поверхностно расположенного сосуда, при этом происходит попадание крови в субарахноидальное пространство головного мозга.

Развитие внезапное, среди полного благополучия, у многих – на фоне физической нагрузки. Возникает резкая головная боль, ощущаемая как удар с последующим чувством «растекания горячей жидкости» внутри черепа, тошнота, рвота. Боль сначала локализуется в области затылка или лба, затем распространяется на всю голову, шею, спину. Сознание чаще сохранено, присоединяются менингеальные симптомы, светобоязнь, психомоторное возбуждение и психические расстройства (от легкой дезориентированности до психозов, в первые 1-2 суток могут преобладать над остальными симптомами).

ДИАГНОСТИКА

Диагностику инсульта проводит врач-невролог путем исследования неврологического статуса и оценки данных инструментальных и лабораторных методов исследований. Для оценки состояния глазного дна и зрительных функций привлекается офтальмолог. В ряде случаев необходима консультация нейрохирурга.

Основные методы диагностики:

• КТ или МРТ: наиболее достоверные методы диагностики инсульта, в 95% случаев позволяют дифференцировать геморрагический или ишемический характер инсульта, а в сочетании с ангиографией – точно установить пораженный сосуд. Следует помнить, что часто в первые часы-сутки от начала заболевания изменения на томограмме могут отсутствовать.
• Спинномозговая пункция позволяет обнаружить кровь в спинномозговой жидкости при субарахноидальном кровоизлиянии и прорыве крови в желудочки мозга, показана также в тех случаях, когда не представляется возможным уточнить иным методом характер инсульта.
• Исследование неврологического статуса – для уточнения очаговой симптоматики.
• Офтальмологическое исследование позволяет оценить состояние глазного дна и судить о наличии повышенного внутричерепного давления, а оценка полей зрения, движений глазных яблок – о вовлечении в патологический процесс различных участков зрительного пути.
• Экстренная консультация нейрохирурга назначается при геморрагических и субарахноидальных кровоизлияниях, инфаркте мозжечка, острой обструктивной гидроцефалии.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение инсульта имеет несколько направлений. Прежде всего, это патогенетическая терапия – ликвидация причины, вызвавшей инсульт, в зависимости от его вида (растворение тромба или остановка кровотечения). Симптоматическое лечение – улучшение питания тканей головного мозга, противодействие отеку мозга, профилактика осложнений и поддержание жизненно важных функций организма. Реабилитационное лечение направлено на скорейшее восстановление нарушенных функций.

Основные группы препаратов:

• Тромболитики (растворяют тромбы), антикоагулянты (останавливают рост существующих тромбов и препятствуют образованию новых), антиагреганты (препятствуют склеиванию тромбоцитов). Эффективным и перспективным методом является внутрисосудистый тромболизис, при успешном проведении которого возможно полное восстановление нарушенных функций. Но этот метод имеет ряд противопоказаний, время проведения – не более 3-6 часов от начала инсульта, проводится в специализированных клиниках с обязательным выполнением КТ с ангиографией.
• Кровоостанавливающие – при геморрагических инсультах.
• Противоотечные – для уменьшения или предотвращения отека мозга используются осмотические диуретики, кортикостероиды.
• Ноотропы, нейропротекторы – препараты, улучшающие питание клеток головного мозга, защищающие их от воздействия неблагоприятных факторов.

Нейрохирургическое лечение

Проводится для удаления крупных гематом и для ликвидации аневризм сосудов головного мозга.

Реабилитационные мероприятия:

• проводятся с самого начала инсульта и продолжаются при сохранении неврологического дефицита на протяжении всей жизни при участии больного, команды медработников и родственников;
• правильный уход за телом больного, использование специальных приспособлений;
• дыхательная гимнастика (для профилактики пневмоний);
• как можно более ранняя активизация двигательного режима больного, начиная от непродолжительных присаживаний в кровати до полноценной лечебной физкультуры;
• применение различных физиотерапевтических и других методов: электропроцедуры, массаж, акупунктура, занятия с логопедом.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Утяжеляют течение и лечение инсульта и часто приводят к летальному исходу:

• Отек головного мозга – реакция на гибель мозговых клеток, может развиться и через неделю и более от начала инсульта. Наиболее частая причина смерти.
• Прорыв крови в желудочки (полости головного мозга, обеспечивающие циркуляцию внутримозговой жидкости) – грозное осложнение, обычно несовместимо с жизнью, так как блокируется циркуляция внутримозговой жидкости, происходит сдавление головного мозга.
• Инфаркт головного мозга с геморрагическим пропитыванием – присоединение при ишемическом инсульте кровотечения из мозгового сосуда. Чаще всего - результат применения тромболитиков и антикоагулянтов, затрудняет лечение.
• Окклюзионная гидроцефалия – блокировка путей циркуляции внутримозговой жидкости из-за отека или сдавления гематомой
• Отдаленные последствия – пролежни, застойная пневмония, контрактуры мышц конечностей, депрессия, стойкий неврологический дефицит.

ПРОФИЛАКТИКА

Инсульт – одна из болезней, когда соблюдение профилактических мер позволяет снизить риск ее возникновения во много раз.

Основные меры:

• измерять свое артериальное давление, при повышенном – регулярно принимать гипотензивные препараты;
• бросить курить, употребление спиртных напитков допускается в небольшом количестве;
• контролировать лабораторные показатели крови – холестерин, протромбиновый индекс, уровень глюкозы; при превышении нормы врач назначит соответствующие препараты;
• соблюдать диету с низким содержанием жира и соли;
• обеспечивать себе регулярные физические нагрузки, избегать стрессов;
• при наличии диабета, мерцательной аритмии – наблюдаться у кардиолога и эндокринолога и строго выполнять их рекомендации.

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Зависит от тяжести и локализации инсульта, возраста и состояния здоровья больного, своевременности диагностики и начала лечения. Чем больше у больного имеется факторов риска, тем хуже прогноз.

При легких степенях нарушения функций возможно их полное восстановление. Также субарахноидальное кровоизлияние обычно не оставляет после себя тяжелых последствий.

Крайне важно вовремя начать интенсивные реабилитационные мероприятия, но их проведение часто затруднено из-за нежелания участия самого больного вследствие депрессии, нарушений интеллекта или психических расстройств.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter