Синдром портальная гипертензия

Общие сведения

Давление в системе портальных вен у здоровых людей колеблется от 5 до 10 мм рт.ст. Первые симптомы гипертензии начинают проявляться после преодоления отметки в 12 мм рт.ст. Такой же высокий уровень давления стимулирует развитие варикозных изменений в сосудах органов желудочно-кишечного тракта. Стойкая портальная гипертензия относится к основным факторам риска развития кровотечений из вен пищевода или желудка.

Причины

Этиологически на портальную гипертензию оказывают влияние разнообразные факторы. Их принято разделять на 3 основные группы в зависимости от локализации нарушений кровотока:

• предпеченочные факторы;
• печеночные факторы;
• постпеченочные факторы.

К предпеченочным факторам развития синдрома портальной гипертензии относятся:

• изменения диаметра воротной или селезеночной вен вследствие сдавления извне или закупорки просвета тромбом;
• развитие воспалительного процесса в стенке вышеперечисленных сосудов;
• спленомегалия, вызванная неопластическими процессами в органах кроветворения.

Печеночные факторы самые многочисленные. Сюда относятся:

• заболевания печени (гепатит или цирроз);
• онкологическая патология гепатобилиарной системы;
• инвазивные заболевания, вызванные плоскими червями или трематодами;
• длительное применение противоопухолевых препаратов;
• токсическое воздействие витамина А;
• некоторые наследственные генетические заболевания.

Постпеченочные факторы встречаются редко, лишь в 10% случаев, и связаны в основном с патологией нижней полой вены.

Симптомы

Клиническая картина синдрома портальной гипертензии определяется основным заболеванием. Выраженность симптомов зависит от степени тяжести патологического процесса. Клиницисты выделяют начальные и поздние признаки болезни. К первым относятся:

• слабость и ухудшение общего самочувствия;
• снижение аппетита;
• повышенное газообразование;
• жидкий стул;
• неприятные ощущения в животе.

С прогрессированием основного заболевания и нарастанием давления в системе vena portae появляются новые симптомы. Это поздние признаки:

• укрупнение границ селезенки;
• варикозные изменения в венах пищевода и желудка;
• наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Часто пациент не придает значения начальным признакам синдрома портальной гипертензии. Тогда первым симптомом может быть обнаруженная врачом во время пальпации или проведения диагностических мероприятий увеличенная селезенка. Степень ее изменения напрямую зависит от показателей давления в системе vena portae. Размеры селезенки могут уменьшаться после кровотечения из вен пищевода или желудка.

Такие кровотечения характеризуются:

• внезапным началом;
• постоянными рецидивами;
• быстрым развитием анемий.

Подъем внутрибрюшного давления, нарушение целостности слизистой оболочки, низкое содержание тромбоцитов - факторы, которые увеличивают риск развития внутренних кровотечений.

Диагностировать асцит, как правило, не составляет большого труда. Пациент предъявляет характерные жалобы, среди которых:

• увеличение живота в объеме;
• появление отеков на нижних конечностях.

Во время осмотра у таких пациентов можно обнаружить расширенную сеть сосудов на передней брюшной стенке, с помощью пальпации определяется смещение относительной тупости во фланки живота.

Неблагоприятным прогностическим фактором портальной гипертензии является гиперспленизм — снижение количества лейкоцитов, тромбоцитов и красных клеток крови.

Тщательно собранный анамнез, жалобы пациента, данные лабораторных исследований и физикальные методы обследования позволяют заподозрить у пациента наличие синдрома портальной гипертензии. Для подтверждения этого диагноза необходимо провести:

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое способно выявить увеличенные размеры селезенки и печени, показать объем свободной жидкости в животе. Также на допплерографии можно точно определить диаметр основных сосудов, изменяющихся при синдроме портальной гипертензии, и их проходимость. При увеличении воротной вены более 15 мм и селезеночной более 10 мм можно с уверенностью говорить о повышенном давлении в них.
• При проведении фиброгастродуоденоскопии врач может увидеть варикозные изменения вен пищевода или кардиального отдела желудка, которые являются причиной кровотечений.
• Больным с симптомами анемий часто проводят эндоскопию брюшной полости. Эта процедура позволяет дифференцировать локализацию поврежденных сосудов.

Международный консилиум гастроэнтерологов пришел к выводу, что всем пациентам, имеющим хроническую патологию печени, необходимо не реже 1 раза в 3 года проводить фиброгастродуоденоскопию для раннего выявления варикозных изменений в венах пищевода. Это позволит скорректировать схему терапии и продлит жизнь пациента.

Лечение

В терапии синдрома портальной гипертензии используют 2 направления: консервативное и оперативное. В первом случае обоснованным является применение препаратов, способных корректировать нарушение гемодинамики. Самыми популярными лекарственными средствами можно считать:

• Нитраты. Для коррекции ранней стадии синдрома портальной гипертензии можно использовать нитронитраты либо пролонгированного, либо короткого действия. Подбор дозировок осуществляется индивидуально, начинать следует с минимальных терапевтических доз. Эти препараты эффективны у пациентов с синдромом портальной гипертензии в компенсированной стадии. Нитронитраты начинают действовать быстро. Уже в течение первых суток происходит улучшение кровотока в системе vena portae. Из побочных действий наиболее часто возникают головные боли, которые не требуют отмены препарата и проходят самостоятельно через 5–7 дней от начала лечения.
• Бета-блокаторы. Они урежают частоту сердечных сокращений, что позволяет снизить кровяное давление в портальной вене. Дозировку титруют индивидуально. Эти препараты применяются в компенсированной либо субкомпенсированной стадиях портальной гипертензии. Стоит отметить, что треть пациентов с хроническими заболеваниями печени нечувствительны к бета-блокаторам, что заставляет врача использовать другие группы лекарственных препаратов.
• Доказанной эффективностью в снижении давления в системе воротной вены обладают блокаторы рецепторов ангиотензина II. Их целесообразно использовать в случае непереносимости пациентом нитратов или бета-блокаторов.

В схемы консервативного лечения синдрома портальной гипертензии входят не только препараты, снижающие давление в венозной системе. Важную роль играет медикаментозная терапия основного заболевания.

Однако не всегда проводимое лечение синдрома способно сдержать риск развития осложнений. Рассмотрим показания для проведения хирургических методов коррекции:

• кровотечение из варикозных вен пищевода или кардиального отдела желудка;
• нарастающий асцит;
• значительный дефицит эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.

Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии имеет свои противопоказания. Оно не может использоваться у пациентов, которые имеют:

• заболевание в стадии декомпенсации;
• активный воспалительный процесс в печени;
• выраженную печеночную недостаточность.

Направления для оказания хирургической помощи зависят от доминирующих симптомов. Основными методами считают:

• улучшение оттока крови из портальной вены;
• удаление лишней свободной жидкости;
• уменьшение притока крови в систему воротной вены;
• усиление лимфооттока.

Помимо этого, хирургические методы коррекции на 70% уменьшает летальность при кровотечениях по сравнению с использованием только медикаментов. Для пациентов, у которых развилось кровотечение, необходимо:

• провести срочную госпитализацию в хирургический стационар;
• обеспечить строгий постельный режим;
• с целью остановки кровотечения использовать холодовое воздействие;
• провести лечебную эндоскопию.

Осложнения

Дальнейший рост показателей давления в системе vena portae грозит формированием тяжелых осложнений, которые значительно ухудшают прогноз для пациентов. Наиболее неблагоприятными являются:

Кровотечения. Треть пациентов, имеющих варикозные изменения вен пищевода или кардиального отдела желудка, страдают от кровотечений. Помимо симптомов анемии, они сопровождаются кровавой рвотой и стулом черного цвета.

Печеночная энцефалопатия, развивающаяся в декомпенсированной стадии синдрома. Она характеризуется поражением нервной системы токсическими продуктами, высокая концентрация которых связана с неспособностью печени выполнять свою дезинтоксикационную функцию.

Почечная недостаточность развивается по тем же причинам, что и печеночная энцефалопатия.

Профилактика

Все профилактические мероприятия при синдроме портальной гипертензии связаны с основным заболеванием. Своевременная диагностика, обоснованная патогенетическая терапия, постоянный мониторинг состояния — факторы, уменьшающие вероятность появления такой патологии.

Прогноз

Прогноз при синдроме портальной гипертензии зависит от множества факторов. Благоприятными для пациента являются следующие:

• раннее выявление патологии;
• незначительное изменение размеров портальных сосудов;
• нормальные показатели клеток крови;
• отсутствие варикозных изменений в венах пищевода или кардиального отдела желудка;
• нормальный ответ на медикаментозное лечение;
• отсутствие активного воспаления в печени.

Возникновение опасных симптомов, таких, как кровотечение или гиперспленизм, свидетельствует о прогрессировании процесса и значительно увеличивает летальность у пациентов с синдромом портальной гипертензией.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter